* 姓名 |
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性別 |
男
女
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年齡 |
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* 聯絡電話 |
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身高 |
cm |
體重 |
kg |
* 聯絡時間 |
早上
下午
晚上
均可
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E-Mail |
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* 工作性質 |
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* 居住地 |
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省份/其他 |
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妳的減重決心 |
〈最小〉
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10〈最大〉 |
你為什麼會變胖？ |
天生肥仔
產後肥胖
缺乏運動
醫生建議減肥者
中年發福
擔心回胖者
三餐不正常
吃藥(類固醇、避孕藥..)
喜吃油炸
喜吃甜食
暴飲暴食
因減重失去健康者
喜吃零食
喜吃宵夜
試過多種方法皆無效者
局部肥胖 其他
(可複選)
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曾用過的減重方法： |
減肥藥
斷食法
蘋果餐
瘦身湯
減脂茶
做機
運動
瘦身中心
代餐
其他
(可複選) |
你想減幾公斤？ |
5公斤以下
5～10公斤
10～15公斤
15～20公斤
20公斤以上
局部塑身 - 部位：
腰 臀
腹部
大腿
手臂
全身
其他：
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健康狀況 |
我常抽煙
我的血壓偏高
我的血糖升高
我的內分泌失調，經期會痛或不準
我常喝酒
我經常會腰酸背痛，關節酸痛
我常喝咖啡
我的尿酸偏高
我爬樓梯時很容易喘，很容易勞累
我會便秘 我常熬夜﹝超過十二點睡﹞、或失眠
我的肝功能不好（例如ＧＯＰ、ＧＰＴ偏高）
我腸胃不佳﹝包括曾經胃出血、胃潰瘍、胃穿孔...等﹞
我想生寶寶，但不知如何在懷孕期間照顧好自己與BB
其他
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為什麼想減重？ |
(請列舉三項以上，讓你"非瘦不可"的理由)
1.
2.
3.
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希望達成時間？ |
愈快愈好
3個月以內
6個月以內
6個月以上 只要有效，不介意時間 |
* 經費預算(每月) |
$1000~$1500元
$1500～$2000元
$2000元以上 只要達到效果，不惜任何的代價 |
其它說明 |
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